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住院理賠 掌握3原則

經濟日報/陳怡慈

2013.03.20

有投保醫療險的民眾往往認為，只要因傷病到醫院住院，出院後檢附診斷證明書及收據等文件申請理賠，保險公司就會給付，這樣的想法恐怕不全然對了。

財團法人金融消費評議中心揭露的統計數據顯示，申請評議的案件，直接與醫療相關的爭議約占四分之一，顯見醫療險的理賠認定，是保險爭議的一大成因。

中國人壽執行副總陳劍雄表示，醫療保險爭議產生，往往是民眾與壽險公司在觀念認知上有落差，建議民眾申請住院理賠時，應把握三個原則，其一是病情必須接受住院急性醫照護，而且是門診或非急性醫療機構無法提供的；其二是住院有無療效，例如，是否屬於「治療黃金期」的住院復健；第三是備齊理賠申請文件，必要時必須提供病歷佐證。

醫療險爭議常出現在「住院必要性」的認定差異，保險公司多半會審查住院是否具備必要性。例如，醫生認定病況穩定已可出院，民眾或家屬有時會主動要求自費多住幾天，如此就可能成為「非必要住院」。